Introdução:

A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida por sangramento digestivo proveniente de sítio entre a cavidade oral e o ângulo de Treitz, tendo como tradução clínica ocorrência de hematêmese, hematoquezia, vômitos borráceos e melena, associados ou não a sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica. A HDA é tradicionalmente classificada em varicosa e não varicosa (HDANV) (1-5).

A HDA varicosa é uma causa freqüente de descompensação de cirróticos com hipertensão portal ou de pacientes com hipertensão portal não cirrótica, tais como os portadores de esquistossomose mansoni, esclerose hepatoportal e hiperplasia nodular regenerativa (5,6).  Embora as principais causas de sangramento não varicoso variem de centro para centro, úlcera péptica (UP) constitui a principal causa de HDA na maioria das casuísticas, sendo responsável por 30% a 50% das causas de sangramento digestivo alto (1,7), particularmente aquele associado à instabilidade hemodinâmica e maior morbi-mortalidade (1-3).

A incidência anual de HDANV varia entre 50-150 casos por 100.000 habitantes. Embora uma redução na sua freqüência tenha sido observada nos últimos anos, não foi observada proporcional redução na mortalidade atribuída a sangramento digestivo, possivelmente devido a maior ocorrência de HDANV em pacientes idosos com múltiplas co-morbidades e maior risco de evolução clínica desfavorável (1). Muito embora a necessidade de cirurgia para hemostasia de sangramento por UP tenha sido significantemente reduzida nos últimos anos, aproximadamente 2,5% a 8,4% dos pacientes ainda requerem tratamento cirúrgico para controle de sangramento (8,9).

Numerosos avanços vêm sendo descritos no manejo da HDA não varicosa (3,4). A abordagem sistemática da HDANV baseada na ressucitação volêmica imediata, estratificação clínica e endoscópica de risco de sangramento persistente ou recorrente e tratamento endoscópico e farmacológico tem se associado à redução da mortalidade associada ao sangramento digestivo, sendo recomendada por diferentes reuniões de consenso (3,4).

Estratificação de risco:

Numerosos parâmetros foram associados a maior mortalidade em pacientes com HDANV incluindo variáveis clínicas, tais como: 1) idade avançada, 2) presença de co-morbidade significativa, 3) instabilidade hemodinâmica, 4) presença de sangue vivo ao aspirado de sonda nasogástrica, hematêmese ou hematoquezia, 5) sangramento intra-hospitalar (1) e variáveis endoscópicas, incluindo tamanho e localização da lesão ulcerosa e presença de estigmas endoscópicos associados à sangramento recorrente, agrupados na classificação de Forrest modificada  (1, 3,4, 10, 11) (Tabela 1).

O achado de sangramento em jato ou babação (Forrest Ia e Ib) e vaso visível (Forrest IIa) à endoscopia digestiva alta se associa à recorrência hemorrágica em 22% a 55% dos casos, enquanto que presença de lesão pigmentada plana (Forrest IIc) ou de base limpa (Forrest III) se associa a freqüência de ressangramento inferior a 10% (3,4 11). O encontro de coágulo aderido à base da úlcera (Forrest IIb) se associa a risco intermediário de recorrência de sangramento, particularmente na presença de coto vascular subjacente ao coágulo. Recomenda-se nessa situação remoção endoscópica do coágulo para melhor caracterização da lesão e seu tratamento endoscópico caso seja necessário (3,4).

Tratamento Endoscópico:

O racional para realização precoce de endoscopia digestiva alta, particularmente naqueles pacientes com maior morbi-mortalidade associada à HDA de acordo com a estratificação clínica, decorre da melhor estratificação prognóstica de risco de sangramento persistente ou recorrente oferecida pelo procedimento, além da possibilidade de intervenção terapêutica por hemostasia endoscópica (3,4).

A terapêutica endoscópica está associada a redução da mortalidade e da necessidade de cirurgia nos pacientes com HDA por UP, particularmente naqueles indivíduos com estigmas endoscópicos de maior risco (Forrest Ia, Ib e IIa) (12). A hemostasia endoscópica pode ser realizada por métodos de injeção (adrenalina, álcool ou esclerosantes), térmicos (eletrocoagulação bipolar, laser e plasma de argônio) ou mecânicos (ligadura elástica e clips metálicos) (13). O método mais comumente empregado e de menor custo é o de injeção empregando-se solução milesimal de adrenalina (13). No entanto, meta-análise recente demonstrou maior freqüência de hemostasia com emprego combinado de métodos de injeção (adrenalina) associado ao térmico (eletrocoagulação bipolar), quando comparado com o uso isolado de injeção de adrenalina (14).

Uso de Inibidores de Bomba protônica:

Recentemente o arsenal terapêutico para controle UP hemorrágica foi ampliado pelo uso de inibidores de bomba protônica (IBP) em altas doses. O embasamento teórico para supressão da secreção ácida em portadores de HDANV advém de estudos que demonstraram menor agregação plaquetária (15), maior atividade fibrinolítica do suco gástrico (16) e maior lise de coágulo por ação da pepsina (17) em condições de pH intragástrico inferior a 6.

Apesar desses estudos, o uso de bloqueadores H2 e da administração intermitente de IBP não se correlacionaram uniformemente a menor risco de recorrência hemorrágica (18, 19).

Levine et al. (18) revisaram o emprego de bloqueadores H2 na HDANV não encontrando impacto na freqüência de recidiva hemorrágica, necessidade de cirurgia e na mortalidade com uso dessas drogas, exceto no subgrupo de pacientes com úlcera gástrica com sangramento ativo.  Como emprego de bloqueadores H2 não se correlaciona com supressão ácida prolongada devido a fenômenos de tolerancia progressiva à ação da droga (20), vários estudos clínicos randomizados (RCT) avaliaram a eficácia da administração de IBP em bolus na prevenção de recidiva hemorrágica de UP (19). Com exceção de três RCT que demonstraram redução na freqüência de ressangramento e necessidade de cirurgia com administração intermitente de omeprazol, o uso de IBP em bolus não foi associado a maior benefício clínico (19).

No entanto, como níveis de pH intragástrico superior a 6 não são usualmente observados em pacientes usando doses intermitentes de IBP (3,4,21), vários RCT foram realizados empregando IBP em infusão contínua na dose de 80 mg em bolus, seguida de infusão de 8 mg/hora por 72 horas (3). Este esquema posológico foi associado a manutenção prolongada de pH intragástrico superior a 6 com uso de omeprazol e pantoprazol (22,23). Lau et al (8) realizaram RCT incluindo 240 pacientes com HDA Forrest Ia-IIa submetidos à hemostasia endoscópica com injeção de adrenalina para avaliar eficácia de omeprazol em infusão contínua por 72 horas. Os autores observaram redução significante da recorrência hemorrágica (6,7% no grupo IBP vs. 22,5% no grupo controle), assim como também redução não significante da necessidade de cirurgia e mortalidade (8). Dados subsequentemente publicados do mesmo grupo demonstraram redução do uso de hemoderivados, menor tempo de internação hospitalar e redução de custos no grupo de pacientes tratados com IBP (24).

Várias meta-análises foram publicadas em 2005 avaliando o papel de IBP na HDA por UP (9, 25-28). O grupo Cochrane avaliou 21 RCT envolvendo 2915 pacientes. O desenho desses estudos foi extremamente variável, observando-se heterogeneidade no que se refere aos critérios de inclusão de pacientes, à realização prévia de hemostasia endoscópica e a via de administração de IBP (9). A maioria dos RCT incluiu pacientes tratados com omeprazol em bolus (n=9) ou infusão contínua precedida por bolus (n=6). Três RCT foram realizados com omeprazol ou lanzoprazol oral e dois RCT com pantoprazol em bolus ou em infusão continua (9).

O uso de IBP de forma genérica foi associado a redução significante na recidiva hemorrágica e na necessidade de intervenção cirúrgica, não sendo observado efeito sobre a mortalidade (9, 25-28). No entanto, revisão dos dados de literatura em 2006 pelo mesmo grupo, revelou redução significante da mortalidade no grupo de pacientes tratados com IBP em infusão contínua após hemostasia endoscópica de lesões com estigmas associados a maior risco de ressangramento (29).

Baseados nesses dados, o uso de IBP em infusão continua é atualmente recomendado por diferentes consensos internacionais para pacientes com UP hemorrágica Forrest Ia-IIb submetidos a tratamento endoscópico (3,4). O uso de IBP em infusão contínua em pacientes com HDANV antes da realização de EDA é controverso, mas vem sendo recomendado por várias autoridades (3), a despeito de não ser a melhor alternativa em estudos de custo efetividade (30). A despeito desses dados, estudo recente demonstrou menor freqüência de estigmas endoscópicos de ressangramento em pacientes que empregaram IBP em infusão continua previamente à EDA (31).

É importante ressaltar que o emprego isolado de IBP na HDANV como alternativa terapêutica à hemostasia endoscópica não deve ser preconizado, pois se associa a maior risco de ressangramento quando comparado com o tratamento combinado (hemostasia endoscópica e uso de IBP em infusão contínua) (32).

O tratamento endoscópico associado ao uso de IBP em infusao continua por 72 horas é considerado tratamento padrão UP hemorrágica com estigmas endoscópicos associados a recidiva hemorrágica. É importante, no entanto, considerar que seu emprego é parte da abordagem multidisciplinar da HDANV que envolve clínicos das unidades de emergência, gastroenterologistas, endoscopistas e cirurgiões. Visando reduzir a morbimortalidade da hemorragia digestiva, é fundamental a elaboração de protocolos de conduta institucionais, considerando expertise e disponibilidade local de recursos humanos, equipamentos, materiais endoscópicos e medicamentos (3,4).

O algoritmo de conduta frente a HDANV na nossa instituição está sumarizado na figura 1 (33). Estabelecemos desde outubro de 2000, como estratégia para abordagem da HDANV hemostasia endoscópica com injeção de adrenalina seguida de pantoprazol 80 mg em bolus seguido de infusão continua 8 mg/hora por 72 horas. Recentemente, relatamos os resultados iniciais dos pacientes com UP hemorrágica tratados de acordo com este protocolo. Cinqüenta e três por cento apresentavam UP Forrest Ia-IIb. Recidiva hemorrágica e necessidade de cirurgia para controle de sangramento foram observadas em, respectivamente, 7% e 4% dos casos. A mortalidade foi de 12% e se correlacionou com presença de co-morbidade significativa e idade avançada (7).

REFERÊNCIAS:

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