A incidência da doença aneurismática da aorta varia de acordo com o setor acometido, sendo mais freqüente no segmento abdominal. O reparo endovascular tem obtido crescente importância no tratamento desta entidade, sendo o primeiro relato na literatura descrito por Volodos et al, no final da década de 80. Esta terapêutica é variável nos diversos segmentos da aorta no que diz respeito à sua indicação, técnica utilizada e complicações. Apesar do aumento das  indicações, devido aos menores índices de morbimortalidade, em comparação ao tratamento cirúrgico convencional, a técnica apresenta limitações relacionadas às características anatômicas próprias de cada segmento aórtico envolvido. O desenvolvimento tecnológico das endopróteses, atualmente com a utilização de sistemas fenestrados e ramificados, tem possibilitado a expansão das indicações em situações anteriormente desfavoráveis. A principal complicação do tratamento endovascular é o vazamento, um diferencial desta terapêutica, pois exige o seguimento diferenciado e maior número de exames complementares de imagem, acarretando, conseqüentemente, maior custo. Além da utilização desta terapêutica em procedimentos eletivos, os resultados na ruptura, complicação mais freqüente desta doença, parecem promissores. Nem todos os pacientes são candidatos ao tratamento endovascular, sendo a anatomia desfavorável a principal limitação a esta técnica. Estas limitações devem ser avaliadas individualmente, considerando-se a experiência do grupo, as características observadas à tomografia computadorizada e a endoprótese a ser utilizada. Os maiores determinantes anatômicos da possibilidade de tratamento endovascular são o diâmetro e tortuosidade da aorta, a extensão do colo proximal (área de fixação da endoprótese) e as vias de abordagem no segmento ilíaco-femoral. Fatores secundários incluem a angulação da aorta (colo proximal) e artérias ilíacas, calcificação e presença de trombo mural no colo proximal.
Diâmetro e tortuosidade da aorta - Os sistemas disponíveis no mercado foram confeccionados para o implante em diâmetros de aorta pré-determinados, portanto, existem limitações na aplicabilidade destes dispositivos em pacientes com ectasia nas zonas de ancoragem ou quando as mesmas apresentam calibre muito diminuído. Nestas situações, vale recordar a importância da familiaridade com os diversos dispositivos disponíveis e a sua correta aplicação. A capacidade de navegação dos dispositivos pela aorta pode ser um fator limitante da técnica e isto pode estar relacionado tanto com as características da endoprótese, quanto ao padrão de desenho da árvore arterial. Como regra geral, as endopróteses confeccionadas com esqueleto em liga de nitinol apresentam maior flexibilidade em comparação aos sistemas de aço inoxidável. Em algumas situações, a navegabilidade dos sistemas pode estar dificultada e algumas táticas poderão ser úteis. O uso de fios-guias rígidos, como o de Lunderqüist (Cook®), permite, em muitos casos, a retificação do segmento aórtico tortuoso. Outra tática que pode ser utilizada é a “técnica do varal”, que consiste na passagem do fio-guia desde a artéria femoral até a braquial e posterior tração da suas extremidades com retificação por um mecanismo de estiramento, proporcionando, desta forma, uma melhor navegabilidade do sistema condutor da endoprótese.
Extensão do colo proximal – Aneurisma da Aorta Torácica - Os aneurismas
que envolvem a aorta torácica, nas proximidades da artéria subclávia esquerda, ou que se estendem para o próprio arco, podem se apresentar com características desafiadoras, necessitando do recobrimento de um ou mais ramos do arco para estabelecer uma zona de ancoragem proximal adequada. Para a programação do local de implante proximal da endoprótese, durante o procedimento endovascular, utilizamos um sistema de classificação anatômica descrita por Balm et al e modificado por Mitchell et al. A revascularização cirúrgica dos vasos componentes dos troncos supra-aórticos pode ser necessária em situações em que se planeja o seu revestimento com a endoprótese e existe a possibilidade de sofrimento isquêmico cerebrovascular ou do membro superior.
Várias técnicas de ligadura e revascularização extra-anatômica dos ramos do tronco supra-aórtico têm sido descritas em combinação com o emprego de endopróteses em zonas mais proximais. Apesar disto, existem poucos relatos publicados descrevendo procedimentos endovasculares em lesões proximais. Quando a fixação da endoprótese for necessária nas proximidades da origem da artéria subclávia esquerda é aceitável a sobreposição da origem deste vaso para fixação adequada da endoprótese e seu selamento. Opiniões divergem acerca da necessidade de revascularização extra-anatômica da artéria subclávia esquerda nestas circunstâncias. A sobreposição com a endoprótese tem o potencial de complicações, incluindo um vazamento retrógrado via artéria subclávia, isquemia do membro superior, evento isquêmico cerebral e pode aumentar o risco de paraplegia. Apesar destes eventos serem pouco freqüentes, vários investigadores sugerem a rotineira revascularização da artéria subclávia esquerda. A cobertura da artéria subclávia tem sido considerada segura, no entanto, a indicação da revascularização não deve ser uma regra. Observa-se que não existe um consenso na literatura sobre a necessidade de revascularização da artéria subclávia esquerda. A necessidade de revascularização pode ser amparada segundo alguns critérios por meio da avaliação clínica da viabilidade do membro superior esquerdo, índice pressórico com ajuda de ultra-som Doppler e a própria angiografia digital para caracterizar a inversão do fluxo através da artéria vertebral.

Marcus Vinícius Borges, cirurgião vascular do Serviço de Hemodinâmica do Hospital Português e outros. Resumo de artigo publicado na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva.