Cerca de 30 milhões de pessoas apresentam hipertensão arterial no Brasil. Dentre as causas secundárias de hipertensão, 1% a 5% correspondem à estenose da artéria renal, mais comumente por aterosclerose (90%) e displasia fibromuscular.A estenose da artéria renal é causa importante de refratariedade ao tratamento anti-hipertensivo em quase 1% dos pacientes, e de insuficiência renal progressiva. Na hipertensão de origem renovascular, além da presença de redução luminal, igual ou superior a 70%, observa-se também a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Entretanto, as manifestações clínicas na presença de estenose arterial renal são variáveis, desde hipertensão grave de difícil controle até casos mais leves.

A aterosclerose renal é uma doença progressiva. Alguns autores demonstram que 12 a 20% das lesões ateroscleróticas que apresentavam estenose superior a 75% evoluíram com oclusão em um ano. A hipertensão causada pela displasia fibromuscular (DFM) da artéria renal é observada em pacientes jovens (3ª a 5ª décadas) e é mais freqüente em mulheres. A DFM tende a poupar o óstio arterial renal e a porção proximal da artéria. O terço médio e o distal são os mais afetados, estendendo-se para os ramos primários e secundários.

Outras formas de DFM também originam estenose em pacientes jovens, sendo difícil distinguí-las de doenças como arterite de Takayasu e neurofibromatose. A dissecção espontânea intra-renal é uma variação da DFM, que apresenta clínica de dor aguda lombar, hematúria, hipertensão e infartos renais. Outras causas de menor prevalência são observadas, como no acometimento arterial renal pela dissecção aórtica, vasculites, neurofibromatose e compressão do parênquima renal por um grande hematoma subcapsular. A incidência geográfica da hipertensão renovascular é singular. Na Índia, a doença de Takayasu é responsável por dois terços dos casos de hipertensão secundária.

Doença renovascular (estenose da artéria renal) e hipertensão renovascular (HRV) correspondem a entidades distintas, embora estes termos venham sendo utilizados de forma concomitante. É preciso ressaltar que a presença da estenose não a relaciona diretamente com a hipertensão, uma vez que tanto se observam casos de hipertensos de cunho renovascular sem estenose, como casos de pacientes com estenose maior que 60% da luz, sem hipertensão. A isquemia do rim é considerada causa de hipertensão somente quando confirmada pela melhora ou correção depois da revascularização.

Nos últimos 25 anos, houve grande aumento no reconhecimento e tratamento da estenose da artéria renal, embora esta condição ainda seja freqüentemente subdiagnosticada e subindicada para o tratamento definitivo com revascularização. Parte deste conservadorismo reside no desconforto de indicar um procedimento com potencial para intercorrências e perda renal, basicamente relacionados a problemas com contrastes e às embolizações, uma vez que muitos dos pacientes apresentam insuficiência renal e maior risco de complicações.

A identificação de pacientes com hipertensão ou nefropatia isquêmica relacionada à estenose da artéria renal permanece como um dilema diagnóstico para muitos médicos. Determinadas questões, como: Quem deve ser investigado?; Qual o exame mais adequado? e Quem irá se beneficiar das intervenções terapêuticas?, ainda carecem de respostas apropriadas. No universo dos pacientes hipertensos, alguns critérios clínicos clássicos estão mais associados à hipertensão de origem renovascular. Estes critérios determinam grupos de risco nos quais é fortemente sugestiva a presença de HRV e para os quais deve ser realizada uma investigação cuidadosa. Citam-se:

a. Início da hipertensão com menos de 30 ou mais de 55 anos;
b. Hipertensão grave de início abrupto (hipertensão maligna acelerada);
c. Hipertensão grave resistente (hipertensão descontrolada);
d. Sintomas de aterosclerose avançada;
e. Azotemia com IECA (inibidor da enzima conversora de angiotensina);
f. Edema pulmonar recorrente;
g. Hipertensão com azotemia ou azotemia inexplicável;
h. Hipertensão com assimetria renal;
i. Rim pequeno unilateral;
j. Sopro epigástrico ou lombar (tanto no grupo de hipertensos como no dos nefropatas).

A obtenção de amostras hormonais (renina) diretamente das veias renais também pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de hipertensão renovascular e identificar o rim responsável. As amostras de sangue são obtidas de cada uma das veias renais e da veia cava inferior; em sua porção superior e inferior às veias renais. A obtenção das amostras não necessita ser simultânea, no entanto, uma imediatamente após a outra. Valores de renina obtidos em um rim 1,5 vezes superior ao contra-lateral são indicativos de hipertensão renovascular. A elevação nos valores de renina entre a região supra e infra-renal da veia cava inferior também é evidência de hipertensão renovascular. Se existirem múltiplas veias renais, as amostras devem ser obtidas de cada uma das veias.

Dentre as opções de exames de imagem disponíveis pode-se citar:

1. Cintilografia renal com captopril;
2. Duplex-scan;
3. Angiotomografia (Angio-TC);
4. Angioressonância magnética (angio-RM);
5. Angiografia digital.

Dr. Marcus Vinícius Borges e outros. Dr. Marcus é cirurgião vascular e pertence ao Grupo de Cirurgia Vascular do Hospital Português