Artigo Científico: Hemorragia Subaracnoidea por Ruptura de Aneurisma Cerebral — Hospital Português da Bahia
3 de agosto de 2004
Artigo Científico: Hemorragia Subaracnoidea por Ruptura de Aneurisma Cerebral
03 August 2004
Excetuando o trauma crânio encefálico que é a causa mais comum de hemorragia subaracnóidea, a ruptura de um aneurisma cerebral representa cerca de 51% de todas as causas deste tipo de hemorragia. O aneurisma cerebral é encontrado em cerca de 10% da população sendo estimada uma taxa de sangramento de 10 por 100 mil habitantes por ano. A HSA por ruptura de aneurisma cerebral é um evento agudo, extremamente grave com índices de mortalidade e morbidade bastante elevados sendo o diagnóstico e tratamento precoce fundamentais para preservação da vida e diminuição das complicações e seqüelas. A história natural da doença foi estabelecida de forma clara através do estudo cooperativo multicêntrico publicado em 1966. Foi verificado que aproximadamente 15% dos pacientes morrem antes da hospitalização, 30% cursam com hematomas intracerebrais, 35% desenvolvem vasoespasmo (diminuição do calibre vascular) levando à isquemia secundária, 33% apresentam hemorragia sentinela (hemorragia muito pequena não diagnosticada dias antes da hemorragia maior), 30% apresentam ressangramento nas primeiras 48 horas, e se não operados, cerca de 56% dos pacientes morrem em seis semanas.
Os aneurismas podem ser fusiformes, dilatação não uniforme da parede vascular, geralmente associada à aterosclerose, micóticos associados a infecções de válvulas cardíacas e, os mais comuns, os aneurismas saculares relacionados a defeito congênito da parede arterial que com o passar do tempo transforma-se em dilatação, constituindo a imensa maioria dos aneurismas passíveis de tratamento cirúrgico. Os fatores de risco comprovados na formação e ruptura de um aneurisma são a hipertensão arterial e o tabagismo. Outros fatores associados são a hipercolesterolemia e o alcoolismo. Algumas doenças apresentam uma freqüência maior de aneurismas como a doença policística renal e a coarctação da aorta.
O diagnóstico da HSA por ruptura de aneurisma é eminentemente clínico sendo suspeitado geralmente pelo médico em todo paciente que procure atendimento, a nível de emergência ou não, com historia de cefaléia súbita independente de apresentar ou não alteração do exame neurológico. A HSA é caracterizada por cefaléia de inicio súbito geralmente de forte intensidade, descrita na maioria das vezes pelos pacientes como sendo uma sensação de explosão da cabeça associada, em alguns casos, a náuseas, vômitos, podendo ou não haver perda da consciência, convulsões, déficit de forca muscular e rigidez de nuca. É importante lembrar que se o paciente for examinado nas primeiras seis horas da hemorragia ou se a hemorragia for de pequena monta, podemos não encontrar rigidez de nuca e muitas vezes o diagnóstico só será realizado com o exame do líquor. O diagnostico clínico da HSA deve ser confirmado com uma tomografia computadorizada do crânio e angiografia cerebral digital dos quatro vasos intracranianos.
O tratamento clínico da HSA por ruptura de aneurisma envolve controle inicial da pressão arterial no sentido de se evitar o ressangramento antes da cirurgia, soluções salinas, hidantalizacão, normohidratacão, analgesia, antitussígenos, antieméticos, nimodipina, laxantes, protetor mucosa gástrica e, após o tratamento cirúrgico a terapia dos três “H” ou seja, HIPERTENSÃO, HEMODILUICÃO E HIPERHIDRATACÃO.
Durante muito tempo se discutiu o momento do tratamento cirúrgico dos aneurismas e, após o resultado do estudo cooperativo, chegou-se à conclusão que o tratamento deve ser precoce, geralmente nas primeiras 48 horas da hemorragia, e atualmente vários estudos sugerem que a cirurgia deva ser realizada nas primeiras 12 a 24 horas da hemorragia no sentido de se evitar as complicações mais freqüentes que são o ressangramento e o vasoespasmo. Outro ponto de controversa é em torno de quais são os pacientes que deverão ser selecionados para a cirurgia precoce pois a maioria dos autores acham que os pacientes em coma profundo, em rigidez de descerebração não devem ser submetidos a cirurgia a não ser que possuam hematomas intracranianos com efeito de massa ou hidrocefalia aguda. Visando sistematizar e estabelecer critérios de indicação de momento cirúrgico, dois autores, HUNT e HESS, formularam uma escala de grau clínico através da qual se classificam os pacientes em seis graus clínicos e se define a conduta de acordo com o mesmo. Assim é: GRAU 0 – aneurismas não rotos, GRAU I – pacientes assintomáticos ou com discreta cefaléia ou rigidez de nuca, GRAU II – pacientes acordados com cefaléia moderada a intensa, rigidez de nuca, sem déficit motor exceto paralisia de nervo craniano, GRAU III – pacientes com alteração do nível de consciência, confusos com déficit motor focal, GRAU IV – pacientes torporosos ou em coma com déficit neurológico severo ou rigidez de descerebração, GRAU V – pacientes em coma profundo em escore III na escala de coma de GLASGOW.
Com relação à indicação cirúrgica, o consenso atualmente é que os pacientes em HUNT- HESS I e II sejam submetidos à cirurgia precoce nas primeiras 48 horas e, se possível, nas primeiras 12 a 24 horas. Os pacientes em HUNT- HESS III, se em boas condições clinicas também devem proceder à cirurgia precoce. Nos pacientes em HUNT- HESS IV, a indicação de cirurgia precoce é controversa, geralmente sendo operados os pacientes jovens ou com hematomas intracranianos grandes ou hidrocefalia. Também são questionáveis as cirurgias precoces em pacientes com aneurismas complexos, aneurismas gigantes e aneurismas do sistema posterior.
Nos últimos anos, surgiu outra opção no tratamento dos aneurismas cerebrais, o tratamento endovascular que consiste na colocação de molas espirais por via endovascular para embolização e exclusão dos aneurismas estando indicado como segunda opção em pacientes com aneurismas não rotos, pacientes com aneurismas complexos e pacientes sem condições clínicas para realizar a cirurgia convencional.
Referências
1 Locksley HB Report on cooperative study of intracranial aneurysms and subaracnoid hemorrhage, section v, Part II : Natural history of subaracnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. J Neurosurgery 1966; 25: 321-368. / 2 Youmans, Julian R. Neurological Surgery volume 2 1996. / 3 John D. Laidlaw,M.B.B.S., F.R.A.C.S., and Kevin H. Siu, M.B.B.S.,F.R.A.C.S. Ultra-early surgery for aneurismal subaracnoid hemorrhage: outcomes for a consecutive series of 391 pacients not selected by grade or age. J. Neurosurgery./ volume 97 / august, 2002. / 4. Patrick j. Connolly, José Biller and Michael B. Pritz Aneurysm observation versus intervention: A literature review. Neurological Research, 2002, Volume 24, Suplement 1. / 5 L Persson and P. Enblad. Neurointensive Care of Aneurysmal SAH. Acta Neurochir (1999) [ Suppl ] 72: 73-80 Spring-Verlag 1999 / 6 Rhoton Albert L.Jr, Cranial Anatomy and Surgical Approaches. Neurosurgery 2004.
*Dr. Carlos A. G. Bastos, Neurocirurgião, Mestre em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina e profissional do Centro Médico Hospital Português.
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