Artigo Científico: Febre Reumática e Cardiopatia Grave em Crianças e Adolescentes — Hospital Português da Bahia

Artigo Científico: Febre Reumática e Cardiopatia Grave em Crianças e Adolescentes

01 October 2004

Nos países desenvolvidos, a febre reumática foi práticamente abolida e novos casos são raramente vistos atualmente. A incidência de febre reumática é descrita como sendo 7 /100.000 e 6/100.000 nos Estados Unidos e Japão, respectivamente, e o número alarmante de 100 a 360/100.000 crianças e adolescentes no Brasil. A Dra. Snitcowsky relatou em 1993 que, no período de 1989 a 1992, ocorreram 10.000 operações/ano devido a cardiopatia reumática. Outros países da América Latina, da África, da Ásia e do Oriente Médio têm também incidências elevadas de febre reumática, de tal forma que a Organização Mundial de Saúde, em dezembro de 1999, relatou uma estimativa de 12 milhões de portadores de cardiopatia reumática no mundo e a expectativa de 1 milhão de cirurgias nos próximos 20 anos devido a mesma.

A manifestação mais temida da febre reumática aguda é a cardite, que ocorre em torno da metade dos casos, cuja conseqüência é a cardiopatia reumática crônica. Nesta patologia acontece principalmente o acometimento das valvas do coração, que podem se tornar incompetentes ou estenóticas. Quando a lesão valvar atinge uma determinada gravidade, com sintomas e repercussão sobre as cavidades cardíacas, faz-se necessária a cirurgia cardíaca, com substituição do tecido natural por uma prótese, ou, na melhor das hipóteses, com a realização de uma valvoplastia. Quando se trata de estenose da valva mitral, ao invés da cirurgia, é possível realizar a valvotomia por balão, através do cateterismo cardíaco, com bons resultados.

A febre reumática ocorre como uma resposta imunológica após orofaringite pelo estreptococos do grupo A (beta-hemolítico). Estes indivíduos produzem anticorpos e linfócitos contra antígenos dos estreptococos que, anormalmente, fazem uma reação cruzada contra antígenos do próprio indivíduo que se assemelham àqueles dos estreptococos, podendo envolver as articulações, o coração, o cérebro e a pele.  Esta resposta imunológica anormal acontece em 3% das crianças e adolescentes com faringite estreptocócica. Nos países desenvolvidos, geralmente é dito que a cardiopatia reumática crônica se desenvolve ao longo de anos e que a sintomatologia e a repercussão hemodinâmica importante acontece 10 a 20 anos depois do episódio agudo de febre reumática. No nosso meio, entretanto, temos observado casos muito graves da cardiopatia reumática muito precocemente em crianças e adolescentes.

Na Tese de Doutorado, que defendemos em agosto deste ano, estudamos alguns aspectos relacionados a este assunto, o que resultou em 2 artigos científicos publicados no Jornal Britânico “Cardiology in the Young”, e mais um artigo em vias de publicação. Estudando uma população com idade <14 anos (média de idade=  8,5 ± 2,5 anos), e que já se apresentava com insuficiência cardíaca (90%) e/ou aumento importante do volume cardíaco, identificamos os mecanismos da principal lesão nesta faixa etária que é a insuficiência mitral.
Utilizando o ecocardiograma com Doppler e Mapeamento de Fluxo em Cores, realizados aqui no Hospital Português, identificamos 3 mecanismos da insuficiência mitral: prolapso do folheto anterior 32%), rotura de corda tendínea (34%) e retração do folheto posterior com falha da coaptação (34%). Esta prevalência de rotura de corda tendínea é a mais alta já referida na literatura. Em séries clínicas, cirúrgicas e patológicas, tem sido reportada em 5 a 25% dos casos.

O prolapso parece ser o evento mais precoce na história natural da insuficiência mitral reumática (mediana de idade = 7 anos), que pode ocorrer logo no primeiro episódio de cardite, enquanto a rotura de corda tendínea (mediana de idade = 8,5 anos) e o folheto posterior retraído, não coaptante (mediana de idade = 10 anos) quase invariavelmente acontecem associados a sinais de cronicidade da cardiopatia e à história de surtos prévios de febre reumática. Estes dados são relevantes para o conhecimento da fisiopatologia da insuficiência mitral reumática em indivíduos muito jovens e tem implicações na abordagem cirúrgica. Num outro trabalho observamos que as crianças e adolescentes negros apresentavam resposta imunológica e inflamatória mais intensas.

Alguns autores brasileiros têm referido uma experiência muito boa da terapêutica destes casos graves de cardite utilizando um esquema de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa em altas doses, porém não utilizaram metodologia científica adequada. Realizaram estudos não controlados, não randomizados, certamente com vieses. Por estes motivos realizamos um ensaio clínico randomizado, com avaliações laboratoriais, clínicas e ecocardiográficas sistematizadas, em crianças e adolescentes com cardite reumática grave, comparando a pulsoterapia à terapêutica convencional com prednisona oral.

Os nossos resultados mostraram que os pacientes que receberam pulsoterapia apresentaram uma resposta clínica, laboratorial e ecocardiográfica inferior àquela dos pacientes que fizeram uso do corticoide oral. Na nossa opinião, o espaçamento entre doses no esquema da pulsoterapia, permite uma diminuição do efeito anti-inflamatório e imuno-modulador do corticoide, o que ficou mais evidente na 3a. e 4a. semanas do tratamento. Portanto, de um modo geral, a nossa sugestão é que seja utilizado o corticoide oral mesmo nos casos graves de cardite, reservando-se a pulsoterapia para uma estratégia aditiva ao corticoide oral em casos de resposta inadequada ao mesmo, para aqueles pacientes impossibilitados de ingerir medicamentos ou apenas nos primeiros dias de tratamento de pacientes com quadro clínico muito grave, introduzindo-se o corticoide oral após a melhora clínica inicial.

A prevenção da febre reumática é relativamente fácil, dependendo apenas da determinação de uma política de saúde pública dirigida para identificar a faringite estreptocócica em crianças e adolescentes e então aplicar o tratamento simples com penicilina benzatina. Esta medida tem um balanço custo-benefício extremamente favorável, reduzindo-se em muito os gastos com internações repetidas e cirurgias cardíacas, além de melhorar a qualidade de vida para muitos jovens e aumentar a força produtiva do país.

*Defesa pública de Tese de Doutorado: 02 de agosto de 2004, no Auditório Alfredo de Brito, antiga Faculdade de Medicina (Terreiro de Jesus).  Título:  “Cardiopatia reumática grave em crianças e adolescentes: aspectos anátomo-funcionais, epidemiológicos e terapêuticos”

Edmundo J. Nassri Câmara, chefe do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Português, Presidente do Dept. de Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Seção Bahia