REGISTRO EM PRONTUÁRIO: UM ASSUNTO MUITO SÉRIO
18 March 2013
O Hospital Português está pleiteando e se preparando para a Acreditação Nível 3 no próximo mês de maio. Trata-se de um processo que se torna cada vez mais necessário para a diferenciação do Hospital como referência de excelência na qualidade do atendimento e segurança do paciente.
As próprias organizações governamentais de normatização da assistência à saúde exigem este tipo de qualificação das instituições prestadoras de assistência. Por esse motivo, o HP tem atentado para alguns aspectos essenciais do processo de cuidado da pessoa enferma, em especial, o prontuário. Documento que registra e comprova a atividade-fim (a razão de existir do hospital), o prontuário é o espelho da qualidade da assistência prestada. As informações lançadas no prontuário são a única comprovação legal dos cuidados dispensados e procedimentos realizados com o paciente. Nesses registros, são baseados e definidos também os aspectos e processos administrativos e financeiros, além da qualidade da assistência e da pertinência e cumprimento de aspectos legais e éticos. Os mesmos registros servem para obtenção de dados epidemiológicos, atividades de ensino, projetos de pesquisa e até mesmo dados de relevância histórica e sociológica.
Vale ressaltar que a responsabilidade do lançamento do registro é de cunho individual, uma vez que o acesso ao prontuário digital é permitido pelo uso de senha pessoal e intransferível; cada registro deve ser lançado pelo profissional que realizou a assistência, sendo este, portanto, responsável pelo seu conteúdo. O prontuário é um documento de propriedade do paciente. O hospital disponibiliza o meio onde é feito o registro (papel, disco rígido, CD, DVD, ou qualquer outro meio), mas as informações nele contidas são de propriedade do paciente. Por tudo isso, é indiscutível a importância da qualidade do registro em prontuário.
A fidedignidade deve estar sempre acompanhada de objetividade e clareza. Todos os lançamentos devem ser referentes ao paciente – cuidados e procedimentos – devendo ser evitadas anotações de recados pessoais, de opiniões subjetivas relativas a pessoas, fatos ou instituições, reclamações, queixas pessoais e outras anotações similares. Tudo o que estiver anotado no prontuário poderá ser usado (e geralmente é) como fonte de informações para a elaboração de processos (considerações, argumentações, provas e emissão de juízo). Lembre-se que o que está no prontuário é presumido como a expressão da verdade.
Dr. Otoni R. Costa Filho, médico assistente da Gerência Técnica do HP.
